ANKIETA KONSULTACYJNA ONLINE

    Wypełnienie formularza konsultacji online wymaga wyrażenia odpowiednich zgód na przetwarzanie danych osobowych oraz dotyczących stanu zdrowia. Dokładamy wszelkich starań, aby przekazywanie tych informacji było bezpieczne, więc prosimy o udzielanie odpowiedzi zgodnych ze stanem faktycznym. Szczegółowe informacje na temat przetwarzania danych osobowych znajdziesz w regulaminie oraz polityce prywatności.

    Po wyrażeniu odpowiedniej zgody uważnie zapoznaj się z wyświetlonym do niej etapem formularza. Udzielaj przemyślanych odpowiedzi, krok po kroku przechodząc przez kolejne zagadnienia.



    Dane osobowe i metryczka


    Styl życia

    Czy uprawiasz sport? Czy masz pracę siedzącą? Przez ile godzin dziennie: Czy masz stresujący tryb życia? O której godzinie kładziesz się zwykle spać?
    Ile godzin zwykle przesypiasz?
    Czy pijesz kawę? Ile wody wypijasz każdego dnia? Czy jesteś na diecie? Czy masz zdiagnozowane nietolerancje pokarmowe? Czy masz zdiagnozowane alergie inne niż pokarmowe? Czy dużo stosujesz soli w posiłkach? Czy masz słabość do słodyczy? Czy jesz ostre przyprawy? Czy palisz papierosy? Czy pijesz alkohol? Czy korzystasz regularnie z solarium? Czy często się opalasz? Czy masz alergię na słońce? Czy stosujesz filtry UV? Czy przebywasz w klimatyzowanych pomieszczeniach? Czy przyjmujesz suplementy diety? Czy stosujesz hormonalne środki antykoncepcyjne?



    Stan zdrowia

    Jak oceniasz swój stan zdrowia? Czy chorujesz na coś przewlekle? Czy w przeciągu ostatnich 6 miesięcy byłaś/-eś poddana/-y zabiegowi chirurgicznemu? Czy masz w swoim ciele metalowe implanty, rozrusznik serca lub kolczyki? Czy jesteś w trakcie menopauzy? Czy jesteś w trakcie menstruacji? Czy jesteś w ciąży lub zamierzasz zajść w ciąże w ciągu najbliższych 12 m-cy? Czy jesteś w trakcie karmienia piersią? Czy masz problemy z układem pokarmowym? Czy masz problemy skórne po goleniu? Czy masz problemy z zatokami? Czy często mrużysz oczy np. przy czytaniu? Czy w ostatnim czasie stosowałaś/-eś preparaty z Retinolem: Czy w ostatnim czasie stosowałaś/-eś preparaty z kwasami AHA: Czy w ostatnim czasie stosowałaś/-eś preparaty z kwasem salicylowym: Czy w ostatnim czasie stosowałaś/-eś preparaty z witaminą C: Czy korzystałaś/-eś z usług dermatologa w ostatnim roku? Czy przyjmujesz regularnie jakieś leki? Czy stosujesz maści lub przyjmujesz doustne leki przeciwtrądzikowe na receptę (dot. ostatnich 3 miesięcy): Zaznacz przyjmowane leki: Czy chorujesz lub kiedykolwiek chorowałaś/-eś na:

    Stan Twojej skóry

    Czy masz szczególne problemy ze skórą? (Zaznacz te, które najbardziej Cię frustrują.): Jak oceniłabyś/oceniłbyś stan swojej cery? Jaki jest typ Twojej karnacji? Jak się opala Twoja skóra?
    Opisz dokładnie pielęgnację swojej twarzy o poranku. Przedstaw - krok po kroku - kolejne etapy tego procesu. Opisz to tak szczegółowo, jak tylko jest to możliwe. Upewnij się, że wymieniasz wszystkie gadżety do demakijażu tj.: szczotki soniczne, myjki, gąbki, rękawice ... etc. Uwaga! Kosmetyki tej samej wielkości ustaw obok siebie w rzędzie tak, aby było widać ich pełną nazwę. Następnie odwróć je i zrób zdjęcie strony zawierającej ich skład.






    Uwaga! Formularz przyjmuje tylko pliki zdjęć (JPG lub JPEG) w rozmiarze maksymalnym 2MB. Po wybraniu pierwszego zdjęcia pojawi się możliwość dodania kolejnego w ramach limitu.


    Opisz dokładnie pielęgnację swojej twarzy wieczorem. Przedstaw - krok po kroku - kolejne etapy tego procesu. Opisz to tak szczegółowo, jak tylko jest to możliwe. Upewnij się, że wymieniasz wszystkie gadżety do demakijażu tj.: szczotki soniczne, myjki, gąbki, rękawice ... etc. Uwaga! Kosmetyki tej samej wielkości ustaw obok siebie w rzędzie tak, aby było widać ich pełną nazwę. Następnie odwróć je i zrób zdjęcie strony zawierającej ich skład.






    Uwaga! Formularz przyjmuje tylko pliki zdjęć (JPG lub JPEG) w rozmiarze maksymalnym 2MB. Po wybraniu pierwszego zdjęcia pojawi się możliwość dodania kolejnego. Możesz dodać maksymalnie sześć zdjęć.


    Czy regularnie stosujesz peeling?

    Czy regularnie stosujesz maskę?

    Czy w ciągu ostatnich 3 m-cy były wykonywane zabiegi z zakresu kosmetologii lub medycyny estetycznej? Czy Twoja cera jest szara, zmęczona, ziemista? Czy Twoja skóra jest szorstka, zgrubiała, zrogowaciała? Czy na Twojej skórze pojawiają się zmiany zapalne? Czy zmiany skórne nasilają się przed miesiączką? Czy zdarza Ci się usuwać takie zmiany samodzielnie? Czy zdarza Ci się niekontrolowanie dotykać lub drapać skórę gdzie występują zmiany zapalne? Czy Twoja skóra się przetłuszcza? Czy masz rozszerzone pory? Czy na Twojej skórze są widoczne zaskórniki otwarte (ciemne punkciki)? Czy na Twojej skórze są widoczne zaskórniki zamknięte? Czy Twoja skóra jest reaktywna na warunki pogodowe tj. zimno, ciepło, mróz, wiatr? Czy na Twojej skórze są widoczne teleangiektazje (rozszerzone naczynka)? Czy masz tendencję do rumienia na twarzy? Czy Twoja skóra jest cienka, pergaminowa? Czy po demakijażu towarzyszy Ci uczucie suchej, ściągniętej skóry? Czy masz tendencję do łuszczenia się skóry? Czy na Twojej skórze pojawia się świąd? Czy uważasz, że Twoja skóra jest wrażliwa? Czy towarzyszy Ci uczucie podrażnienia, pieczenia skóry? Czy Twoja skóra jest elastyczna (po uciśnięciu wraca do swojego pierwotnego kształtu)? Czy na Twojej skórze występują zmarszczki mimiczne? Zaznacz właściwe: Czy masz opadającą powiekę? Czy masz opadające kąciki ust? Czy owal twarzy stracił regularne rysy? Czy są widoczne zmarszczki na szyi i dekolcie? Jakim budżetem dysponujesz w celu uzupełnienia pielęgnacji? Jakie masz oczekiwania jeśli chodzi o stan Twojej cery?